Transdiagnostische Therapie in einer Welt der Kategorisierung

Die transdiagnostische Therapie entfernt sich vom medizinischen Modell und legt eine unbequeme Wahrheit der Psychologie offen: Es konnt zu Fehldiagnosen.

Geschrieben und geprüft von der Psychologe Loreto Martín Moya.

Letzte Aktualisierung: 16. Juni 2023

Die Diagnose ist beruhigend, weil sie die Unsicherheit besänftigt. Sie kann wie eine negative Verstärkung wirken, um die Angst zu vertreiben: Wenn ich eine Diagnose habe, habe ich eine vorgeschriebene, bewährte Lösung, ein “Heilmittel”. Die transdiagnostische Therapie bezweckt nicht, diese Sicherheit zu nehmen, sie erscheint als Folge der damit verbundenen Risiken.

Viele zahlen einen hohen Preis für die Gewissheit der Diagnose. Sie tauschen eine oft “scheinbare” Ruhe gegen einen unvollständigen Prozess ein, bei dem Aspekte, die für die Diagnose nicht wichtig sind, ausgeklammert werden. Die Ruhe verbirgt das Chaos der Diagnosen, die komorbid vorhanden sind: Das Geschenk der Ruhe ist gleichzeitig ein Stigma.

Ist eine qualitativ kategorische Diagnose notwendig, um eine rigorose, wirksame und empathische Behandlung vorschlagen zu können? Obwohl dies schon immer als Schlüssel zum gesamten therapeutischen Prozess galt, haben transdiagnostische Therapeuten etwas dazu zu sagen.

Der dimensionale Ansatz der medizinischen Tradition

Die Entwicklung der Psychologie scheint seit ihren Anfängen immer mit der Notwendigkeit verbunden zu sein, sich gegenüber anderen Disziplinen als Wissenschaft zu beweisen. Von Anfang an begann die Psychologie, sich selbst nicht ernst zu nehmen, indem sie ihre Funktionsweise in die Gegebenheiten einer anderen Wissenschaft einfügte: der Medizin. Es wird also ein ähnliches Vokabular verwendet (körperliche Krankheit vs. psychische Krankheit), ein ähnliches Handbuch (MSD vs. DSM) und daher eine ähnliche Kategorisierung. In der Medizin werden verschiedene Krankheiten mit Diagnosen strukturiert, die durch bestimmte Symptome definiert sind. Die Validierung der Psychologie, so denkt sie, muss auf die gleiche Weise erfolgen.

Das ist einer der Gründe, warum der kategorische Ansatz für die verschiedenen psychischen Störungen verwendet wird. Sandín, Chorot und Valiente (2012) betonen die Notwendigkeit, “auffällig” und “praktisch” zu sein.

Das ganze 20. Jahrhundert hindurch wurde dieses kategorische Modell weiterhin zufriedenstellend verwendet, bis vor einigen Jahren klar wurde, dass es bei psychischen Störungen nicht in gleicher Weise funktioniert wie bei körperlichen Beschwerden. Welche Probleme hat die Psychologie als Disziplin, die aus der kategorischen Tradition hervorzugehen scheinen?

Exakte Definitionen führen zu endlosen Handbüchern

Der – zunehmend abwegige – Versuch, mit wasserdichten Dimensionen zu kategorisieren, wie im medizinischen Modell, führt in der Psychologie zu zwei großen Problemen. Das erste hängt mit der Anzahl der auftretenden Störungen zusammen. Sandín et al. (2012) weisen darauf hin, dass es im ersten DSM rund 100 Diagnosen gab. Im vierten Handbuch sind 300 zu finden. Jede kleine Differenzierung in Form oder Häufigkeit ist und muss als eine andere Störung betrachtet werden. Die Liste scheint nicht enden zu wollen.

Der zweite, vielleicht noch beunruhigendere Aspekt ist die Komorbidität der Störungen. Das NIH definiert Komorbidität als einen Begriff, der Störungen beschreibt, die bei einer Person gleichzeitig auftreten. Eine Komorbidität liegt zum Beispiel zwischen einer Angststörung und einer Essstörung vor, wenn sie bei derselben Person zur gleichen Zeit diagnostiziert werden. Mehrere Studien zeigen, dass viele diagnostische Kategorien eine sehr hohe Komorbidität mit anderen Störungen aufweisen. Laut Clark et al. (1995) hat die Zwangsstörung beispielsweise eine 96%ige Komorbidität mit anderen Störungen. Ist das ein Problem? Auf jeden Fall.

Was Komorbidität widerspiegelt

Komorbidität stellt die Gültigkeit von Störungen infrage. Sandín et al. (2012) erläutern die Gründe für diese hohe Komorbidität, die für das kategoriale System wenig schmeichelhaft sind:

• Verschiedene Störungen, wenn die Symptome eine einzige Störung widerspiegeln: Soziale Phobie oder vermeidende Persönlichkeitsstörung?
• Fehldiagnosen, schlecht definierte Diagnosekategorien: PTBS, dissoziative oder Angststörung?
• Sehr ähnliche Symptome, aber unterschiedliche Diagnosen: depressive Störung oder generalisierte Angststörung?

Der Ansatz der kategorischen diagnostischen Kategorien ist in der Psychologie nicht effektiv. Das wäre so, als würde man versuchen, das Ergebnis einer mathematischen Gleichung mit Farben zu definieren. Wir reden über verschiedene Dinge.

Das ganze System, auf dem die Psychologie basiert, ist also falsch? Nicht ganz. Die transdiagnostische Therapie hat die Lösung.

Die transdiagnostische Therapie als Lösung: Vulnerabilität vs. Symptom

In der Entwicklung der transdiagnostischen Therapie selbst haben mehrere Autoren die Faktoren herausgestellt, die zur Entwicklung einer psychischen Störung führen können, und natürlich eine geringere und allgemeinere Klassifizierung dieser Störungen. Manche sprechen von drei Arten von Anfälligkeiten, deren dimensionale Bewegung zu Störungen des negativen oder positiven Affekts führt (Watson, 2009), andere sprechen von psychopathologischen Kernmechanismen (Fairburn, 2003). Osma und Crespo (2018) vereinen all diese Theorien und stellen ein einheitliches transdiagnostisches Protokoll vor.

Die dreifache Vulnerabilität als Mutter und Vater psychischer Störungen

Diese Autoren greifen die ursprüngliche Idee von Barlow (2002) auf, auf die Watson verweist, und entwickeln ein System, in dem alles auf dieser dreifachen Vulnerabilität basiert. Die Anpassung der Werte dieser drei Faktoren führt zu dem einen oder anderen psychologischen Zustand. Es handelt sich nicht um unterschiedliche Symptome, aber sie treten mit mehr oder weniger Intensität auf und hängen daher auf unterschiedliche Weise zusammen. Darin liegt die diagnostische Ungleichheit.

Die Faktoren, die diese dreifache Anfälligkeit ausmachen, sind:

1. Negativer Affekt: wird auch als Neurotizismus bezeichnet. Es ist die Tendenz einer Person, Emotionen intensiv und überschwänglich zu empfinden, und die Tendenz, den Stressoren der Realität mehr oder weniger gelassen, mit mehr oder weniger Verzweiflung zu begegnen. Wie bei der Fünf-Faktoren-Theorie geht es um eine Eigenschaft, die als Kontinuum verstanden wird. Es gibt Menschen mit einem niedrigen Grad an negativem Affekt, andere mit einem hohen Grad oder einem Grad, der sich im Laufe des Lebens verändert.
2. Interpretation der emotionalen Erfahrung: Manchmal auch als positiver Affekt bezeichnet, definieren Bruna und Gil (2017) ihn als die Einstufung emotionaler Erfahrungen als etwas Befriedigendes, Nützliches, Rechtmäßiges. Das bedeutet nicht, dass die Person immer sogenannte “positive” Emotionen empfinden muss, sondern vielmehr, dass sie ihre gesamte Gefühlspalette interpretiert: “Niemand reagiert so”, “Ich bin schwach”, “Ich verdiene es nicht, mich gut zu fühlen”.
3. Daraus resultierendes Verhalten: Welche Mechanismen setzt die Person ein, um diese Emotionen, die Frucht dieser Emotion, zu vertreiben?

All diese Faktoren könnten in ihrer Kombination, in ihrem mehr oder weniger starken Auftreten, mehr oder weniger intensiv, psychische Zustände erklären, ohne dass es dafür Kategorien braucht.

Die transdiagnostische Therapie und ihre Nutzen: Gleichzeitigkeit ohne Spezifität

Der Hauptnutzen der transdiagnostischen Therapie hängt mit der Komorbidität zusammen. Komorbiditäten verschwinden, weil sie einfach einem stärkeren negativen Affekt oder vielleicht einer bestimmten Interpretation einer Emotion oder Erfahrung entsprechen. Da sich die transdiagnostische Therapie auf die zentralen emotionalen Prozesse konzentriert (den Ursprung dieser Prozesse und das aktuelle Funktionieren), können verschiedene Probleme gleichzeitig behandelt werden, da diese Probleme von denselben Prozessen ausgehen (Osma und Crespo, 2018). Wenn das Essproblem und die depressive Stimmung einer Patientin mit ihrem negativen Affekt zusammenhängen, könnte man direkt daran arbeiten, anstatt in spezifischen Kategorien.

Andererseits würde dies auch die psychologische Praxis erleichtern: Therapeutinnen und Therapeuten müssten sich nicht auf 300 Behandlungsarten für die verschiedenen Diagnosen spezialisieren. Wie Osma und Crespo (2018) argumentieren, könnten sie Interventionen auf der Grundlage dieser Faktoren erlernen und so eine evidenzbasierte Behandlung anbieten, die für mehr als eine “Diagnose” eingesetzt werden kann.

Ist die transdiagnostische Therapie in der Praxis wirksam?

Mit der in allen solchen Studien empfohlenen Vorsicht scheint die Antwort positiv zu sein. Die transdiagnostische Therapie scheint bei emotionalen Störungen mit Alkoholabhängigkeit, emotionalen Störungen, BPD und PTBS wirksam zu sein. Und obwohl sie eine ähnliche Verbesserung zeigten wie die Behandlungen, die auf einer individuellen und kategorisierten Störung basieren, hatten transdiagnostische Behandlungen eine geringere Abbrecherquote.

Somit scheint die transdiagnostische Therapie eine Alternative mit klarem Potenzial zu sein, die von einer Gruppe mutiger Forscher vorgeschlagen wurde, die es wagten, sich vom medizinischen Modell zu entfernen. Betroffene gehen weiterhin zur Therapie und der Ruf der Disziplin scheint nicht gefährdet zu sein.

Ist die Angst, keine Wissenschaft zu sein, nicht ein zwanghafter Gedanke, an dem die Psychologie mit ihrem Therapeuten arbeiten sollte?