Wie erkennt und behandelt man Tic-Störungen bei Kindern?

29 Mai, 2020
Tics sind abrupt einsetzende, schnelle Bewegungen, die nach unbeabsichtigten Kontraktionen einzelner Muskeln oder Muskelgruppen entstehen. In der Kinderheilkunde kommen Tics sehr häufig vor. Ihre Behandlung ist normalerweise erfolgreich.
 

Tics sind unwillkürliche, wiederkehrende, nicht voraussehbare, nichtrhythmische muskuläre Bewegungen, die vorübergehend durch Willenskraft kontrolliert werden können. Bei Kindern können Tic-Störungen durch Stress oder Wut schlimmer und durch Ablenkung geringer werden. Dies ist auch der Fall, wenn das Kind sich auf die Tics konzentriert.

Tatsächlich stellen Tics eine der häufigsten motorischen Störungen bei Kindern dar. Der unwillkürliche Teil eines Tics scheint der initiale Impuls zu sein. Die sich anschließende Bewegung dient oftmals dazu, den Impuls abzuschwächen. Jüngere Kinder mit schnellen, wiederholt auftretenden Tics beschreiben diese als plötzliche Erscheinung, über die sie keine Kontrolle haben.

Wie entstehen Tic-Störungen?

Für gewöhnlich treten Tics erstmals im Alter von vier bis sieben auf. Bei den meisten Kindern manifestieren sie sich folgendermaßen: Häufiges Augenblinzeln, Schniefen, Räuspern oder Hüsteln. Bei Jungs treten Tics dreimal häufiger als bei Mädchen auf.

Tics variieren stark, was ihre Schwere und Häufigkeit angeht. Viele Kinder im Alter von vier bis sechs Jahren mit leichteren und vorübergehenden (transienten) Tic-Störungen sind nicht in medizinischer Behandlung. Bei ungefähr 55 bis 60 Prozent der jungen Menschen werden diese Tics nach der Jugendzeit oder der frühen Erwachsenenzeit kaum noch auffällig sein.

Bei weiteren 20 – 25 Prozent der Fälle treten die Tics seltener auf, bei den restlichen 20 Prozent dauern die Tics schließlich bis in das Erwachsenenalter hinein an. Einige der betroffenen Erwachsenen werden später sogar angeben, dass sich die Tics noch intensiviert haben.

 
Junge schämt sich wegen Tic-Störungen

Woran erkenne ich Tic-Störungen bei Kindern?

Gewisse medizinische Charakteristika sind bei Tics erkennbar:

  • Sie werden bei Angst, Müdigkeit, Krankheit, hochfliegenden Emotionen und übermässiger Bildschirmzeit schlimmer.
  • Tics werden in der Regel weniger, wenn das Kind sich mit einer kognitiv anspruchsvollen und interessanten Aufgabe beschäftigt.
  • Körperliche Betätigung führt zu einer Verminderung des Tics – besonders während der Ausübung.
  • Tics beeinträchtigen die Ausführung wichtiger Handlungen oder Aktivitäten nicht. Sie führen auch nicht zu Stürzen oder Verletzungen.
  • Bei Tics, die zu Blockierungen führen, sollte zur Ursachenerkennung ein Arzt hinzugezogen werden.
  • Wird die Person mit Tic dabei filmisch festgehalten, lässt sich ein stark verändertes Tic-Verhalten feststellen.
  • Für gewöhnlich treten Tics bei Menschen mit Persönlichkeitsstörungen und in dysfuktionalen Familien auf.
  • Die betroffenen Kindern empfinden womöglich ein angenehmes Gefühl, dem sie mit dem Tic mimisch Ausdruck verleihen.
  • Betroffene Kinder geben an, dass sie die Tics nicht unterdrücken können.
 
  • Die Kinder haben kein Gefühl dafür, wann sich die Tic-Störung motorisch manifestieren wird.

Wie lassen sich Tic-Störungen einordnen?

Medizinisch wird unterschieden zwischen motorischen, vokalen und sensitiven Tics und ob sie einfach oder komplex sind. Einfache Tics zeigen sich durch plötzliche Bewegungen oder kurze, wiederholte Laute. Komplexe motorische Tics laufen in einer unkontrollierten Reaktionskette ab, so zum Beispiel beim wiederholten Schütteln des Kopfes, der Wiederholung von Gesten anderer Personen (Echopraxie) oder dem Ausführen obszöner Gesten (Kopropraxie).

Komplexe vokale Tics werden normalerweise auffällig durch die Wiederholung von Silben, durch eine Sprechblockade, das häufige Wiederholen von selbstgesprochenen Worten (Palilalie), das ein- oder mehrmalige zwanghafte Nachsprechen von Wörtern oder Sätzen (Echolalie) oder durch das ungewollte Aussprechen aggressiver oder obszöner Worte (Koprolalie).

Wie werden Tics klassifiziert?

Im aktuellen nationalen Klassifikationssystem der USA, dem DSM-5, werden Tics folgendermaßen klassifiziert:

  • Transiente Tic-Störung. Motorische oder vokale Tics oder Kombinationen, die innerhalb eines Jahres vollständig verschwinden.
  • Chronische Tic-Erkrankungen. Einfache oder multiple motorische oder vokale Tics, die über einen Zeitraum von einem Jahr hinaus andauern.
 
  • Das Tourette-Syndrom. Multiple motorische Tics in Kombination mit vokalen Tics, die schon über ein Jahr andauern. Sie müssen nicht notwendigerweise gleichzeitig auftreten, noch einem wachsenden Muster folgen.
Junge mit Tic-Störungen

Begleiterkrankungen (Komorbiditäten) bei Tic-Störungen

Kinder, die unter Tic-Störungen leiden, sind im allgemeinen nicht fähig zur Impulskontrolle. Es gibt subtile Unterschiede bei neuropsychologischen und motorischen Funktionskreisen. Ebenso gibt es eine hohe Anzahl von psychiatrischen oder entwicklungsbedingten Komorbitäten, worunter man das gemeinsame Auftreten unterschiedlicher psychiatrischer Erkrankungen versteht. Dazu gehören:

  • ADHS (30 – 60%)
  • Zwänge (30 – 40%)
  • Angststörungen ( 25%)
  • Autoaggressives Verhalten (10 – 30%)
  • Stimmungsschwankungen (10%)
  • Zwangsstörungen (5-8%)
  • Autismus-Spektrum- und Asperger-Syndrom (5%)
  • Motorische Koordinationsschwierigkeiten
  • Wutanfälle

Ätiologie

Tics haben eine komplexe polygenetische Ätiologie. Diese bezeichnet die Ursache der Erkrankung und ihre auslösenden Faktoren. Tics haben eine große Vererbungstendenz, so sind zum Beispiel eineiige Zwillinge in 87 Prozent der Fälle vom gleichen Tic betroffen.

 

Früher wurden Tics einem Verhalten oder einem Stressfaktor zugeordnet und häufig als „nervöses Verhalten“ oder „Zuckungen“ bezeichnet. Heutzutage wissen Fachleute, dass Tics motorische Bewegungen sind, die sich durch Angst möglicherweise verschlimmern, aber nicht durch Angst ausgelöst werden.

Die zugrundeliegenden Mechanismen umfassen Störungen bei mehreren Regelkreisen im Gehirn, die die inneren Kerngebiete des Gehirns betreffen. Das sind jene Bereiche, die die Basalganglien und den Thalamus mit der Hirnrinde verbinden. Jedoch können auch andere Hirnareale wie das Limbische System und das Mittel- und Kleinhirn beteiligt sein. Es wurden auch Abnormalitäten bei der interozeptiven Wahrnehmung und der zentralen sensomotorischen Verarbeitung festgestellt.

 Ein KInd schämt sich wegen Tic-Störungen

Mit Verhaltenstherapien lassen sich Tics behandeln

Verhaltenstherapien bei Tics verfolgen verschiedene Ansätze. So hängt die spezifische Behandlung des betroffenen Kindes von der Erstuntersuchung ab, wie das Kind auf die Therapie reagiert und den Auffälligkeiten, die sich während der Therapie ergeben (Arturo Bados, Universität Barcelona, 2002).

 

Habit-Reversal-Training (HRT) als auch Exposure und Response Prevention (ERP) sind verhaltenstherapeutische Techniken zur Behandlung von Tics. Beide verringern die Häufigkeit und die Schwere der Tics um 40 – 50% gemäß der Yale Globale Tic-Schweregrad-Skala.

Habit-Reversal-Training (HRT)

Azrin und Nunn entwickelten 1973 das Habit Reversal Training (HRT) – ein Gewohnheitsumkehr-Training,  um damit eine Vielzahl nervöser Verhaltensgewohnheiten und Tics zu behandeln. 1988 untersuchten Azrin und Peterson Habit-Reversal beim Tourette-Syndrom. HRT zielt darauf ab, dass betroffene Personen den Impuls erkennen, bevor der Tic sich manifestiert. Anstatt der gewohnheitsmäßigen Bewegung soll eine andere, nicht damit vereinzubarende Bewegung ausgeführt werden – die Competing Response.

HRT umfasst 11 hauptsächliche Techniken, die in fünf Phasen unterteilt werden können:

  • Selbstwahrnehmung: Detaillierte Beschreibung der Verhaltensweise und Bewegungsabläufe, Selbstwahrnehmungstraining, um sich des Tics bewusst zu werden, Frühwarnung – genaues Erkennen der Anzeichen, die dem Tic vorausgehen, Ausbildung von Situationsbewusstsein für kritische Situationen, in denen sich der Tic höchstwahrscheinlich manifestiert.
 
  • Aufbau von Veränderungsmotivation: Diese Phase dient sowohl den Patienten als auch der Familie. Dazu gehören drei Standard-Motivations-Techniken. Die negativen Auswirkungen des Tics werden aufgelistet. Eine nahestehende Person wird eingebunden, indem man ihr zeigt, dass das Verhalten kontrollierbar ist. Die Trainings-Methoden werden in allen kritischen Situationen wirklich ausgeführt.
  • Competing-Response-Training (CRT): Der Tic soll daran gehindert werden, sich zu manifestieren. Er soll mehrere Minuten lang nicht auftreten. Die betroffene Person soll ein Bewusstsein dafür entwickeln, in welchen Situationen der Tic auftritt und wie man diese charakterisieren kann. Die Methoden sollten sozial unauffällig und mit den normalen Gewohnheiten der Person vereinbar sein. Die dem Tic entgegenwirkenden Muskeln sollen gestärkt werden, damit die Ausführung des Problemverhaltens verhindert werden kann. Beim Training werden die Muskeln für gewöhnlich isometrisch angespannt, damit sie die Ausführung des Tics verhindern.
  • Generalisierungstraining: Die Patienten sollen befähigt werden, die neu erlernten Verhaltensweisen in den kritischen Situationen, die man in Phase 1 identifiziert hat, auszuführen.
  • Entspannungstraining

Exposure und Response Prevention (ERP)

Um zu erreichen, dass es zu einer Manifestion des Tics kommt, setzt man den Patienten einem besonderen Stimulus aus. Der Vorgang wird als Gewöhnung bezeichnet. Bei der ERP-Therapie übt der Patient, das Vorgefühl für längere Zeit auszuhalten (exposure), um die Manifestation des Tics zu verhindern (responsive prevention). In einer Sitzung mit festgelegter Dauer soll der Patient also versuchen, den Tic zurückzuhalten und die Manifestation dadurch zu verhindern. Dann protokolliert der Therapeut, wie lange der Patient „aushalten“ kann.

 

Es gibt dabei keine feste Zeitspanne, die die übende Person erreichen muss. Die Zeitspanne, in der die Patienten den Tic mit Unterstützung des Therapeuten „im Zaum halten“ können, wird stetig länger und ihre Fähigkeit, den Tic zu kontrollieren, immer besser.

Der Patient trainiert regelmäßig und systematisch mithilfe der ERP-Therapie, seine Tic-Impulse zu kontrollieren. Während der Sitzung befragt der Therapeut den Patienten, wie stark die Impulse sind. Im gemeinsamen Gespräch werden Ängste und obsessive Gedanken hinsichtlich des Tics offengelegt.

Verzweifeltes Kind mit Tic-Störungen

Medikamentöse Therapie

Falls man sich zu einer medikamentösen Behandlung entschließt, hängt es von der Art des Tics ab, welche Medikamente zum Einsatz kommen. Ärzte wenden diese im Allgemeinen nur dann an, wenn die Tics schwer und lästig sind und zu Schmerzen oder Verletzungen führen können. Aktuelle Studien zeigen, dass die erste Wahl bei derartigen Tics Clonidin ist. Clonidin ist ein Alpha-Adrenozeptor-Agonist.

Antipsychotika oder Dopamin-Antagonisten dagegen scheinen bei Erwachsenen eine größere Wirkung zu zeigen. In der klinischen Anwendung bei Kindern werden mit Aripiprazol gute Ergebnisse erzielt.

 

Obwohl Ärzte zur Behandlung von Tics normalerweise nicht zu Benzodiazepinen greifen, machen sie bei akuten und ernsten Fällen manchmal eine Ausnahme. Diese Medikamentengruppe zielt darauf ab, beim Auftreten von Tics Angstzustände zu verringern. Diese Medikamentengruppe sollte man allerdings nach Möglichkeit nicht verwenden. Womöglich treten dabei Folgeerscheinungen auf,  die weitere Probleme nach sich ziehen können.

  • Aicardi J. Other neurosychiatric syndromes. In: Aicardi J (ed). Diseases of the nervous system in childhod. New York: Mc Keith Press; 1992. p. 1338-1356
  • Moreno Rubio JA. Tics en la infancia. Rev Neurol 1999;28(Supl 2):S 189-S191.